FAQ : Toutes nos réponses sur votre assurance famille en Afrique

Préambule

•   Les garanties proposées dans le cadre de « IZIKARE » sont souscrites par Afripamed SAS dans le cadre d’une convention assurance individuelle assurée avec ses partenaires dans le pays considéré.

•   La présente Notice valant conditions générales a pour objet de décrire les garanties proposées dans le cadre de « Izikare ».

•   L’organisme gestionnaire de ces conventions d’assurance est, par délégation de l’organisme assureur, AFRIPAMED - SAS au capital social de 29347 € dont le siège social est situé 32 avenue Henri Varagnat à Bondy 93140 Intermédiaire en assurances enregistré à l’ORIAS sous le numéro 18004669.

•   Afripamed SAS est également désignée par le terme « Afripamed » dans la présente notice.

•   L’Adhérent est la personne physique qui adhère à l’une des conventions d’assurance proposées par Afripamed. Il est également désignés par les termes « le payeur de prime » et « souscripteur » dans la présente notice. L’adhésion est constituée par la demande d’adhésion, la présente notice et le certificat d’adhésion qui mentionne l’organisme assureur. Elle est soumise à la législation française et notamment au code des assurances pour l’ensemble des règles relatives à l’adhésion.

•   Le terme « Assuré » désigne l’ensemble des personnes qui bénéficient des garanties de l’une des convention d’assurance. Ils sont également désignés par le terme «bénéficiaires» ou « ayants-droits » Les assurés, citoyens africains, sont inscrits au Certificat d’adhésion. La règlementation afférente est le code CIMA.

Pour souscrire une adhésion au titre de la convention Izikare, le payeur de prime doit :

•   résider en France métropolitaine, Corse ou dans un département d’outre-Mer (DOM) à l’exclusion de Mayotte ou dans l’une des Collectivités d’Outre-mer (COM) suivantes : Saint-Barthélemy ou Saint Martin.

•   répondre exactement aux questions contenues dans le questionnaire remis par l’assureur et le lui transmettre par l’intermédiaire d’Afripamed ; ledit document fournit les bases sur lesquelles le contrat est conclu et les cotisations calculées. Ce questionnaire mentionne notamment les coordonnées, âges, et liens de parenté des bénéficiaires du contrat ainsi que les niveaux de garanties souscrits.

Pour bénéficier de la convention Izikare, les ayants-droits doivent :

•   résider au Cameroun et être de nationalité camerounaise.

•   bénéficier d 'un profil en accord avec les spécificités mentionnées dans les conditions générales du contrat de l’assureur (conditions d’âge et de résidence notamment).

Les remboursements sont effectués en Afrique et en monnaie locale (ex : francs CFA) sur la base et dans les limites des frais réels, du barème et des plafonds précisés dans les conditions particulières.

•   L’acceptation de garantie de l’assureur est subordonnée à l'examen de ce questionnaire; étant entendu que les sanctions prévues à l'article 7 ci-après sont applicables en cas de déclarations inexactes ou incomplètes.

•   En fonction du niveau de garantie et des options que vous avez souscrits, les conventions « Izikare» garantissent la prise en charge de soins et le remboursement des frais chirurgicaux et/ou médicaux pour des bénéficiaires camerounais désignés comme les bénéficiaires du contrat.

•   La présente assurance a pour objet de rembourser au payeur de prime ou à ses ayants droit les dépenses d’ordre médical et chirurgical occasionnées par une maladie ou un accident dans les limites des garanties prévues aux conditions particulières.

Il doit être admis :

•   Qu’une maladie est caractérisée par une altération de la santé ; état constaté par une autorité médicale compétente ;

•   Qu’un accident est caractérisé par une atteinte corporelle non intentionnelle de la part de le payeur de prime et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

•   Que la garantie de la compagnie est accordée dans les limites fixées à l’article 3 ci-après.

Sont exclus du droit aux prestations:

•   Les accidents survenus avant la prise d’effet de la garantie pour chaque bénéficiaire et les maladies et maternité dont la première constatation médicale est antérieure à cette date.

•   Si le payeur de prime était atteint d’une affection pouvant être considérée comme une rechute ou une aggravation (et, par conséquent, exclu de la garantie), cette affection serait présumée telle, à moins que le payeur de prime n’apporte la preuve du contraire.

•   Toutefois, seront considérées comme nouvelles maladies les rechutes survenant plus de six (06) mois après la date d’incorporation du payeur de prime et précédées d’une période de guérison d’au moins six (06) mois consécutifs.

•   Les soins ou interventions ayant pour but de remédier à des malformations congénitales, à moins que ces malformations ne concernent des enfants nés postérieurement à la prise d’effet de la police.

•   Les prothèses dentaires.

•   Les maladies ou accidents résultant des causes suivantes : guerre civile ou étrangère, émeutes et mouvements populaires, participation de la personne assurée à des rixes (sauf le cas de légitime défense), à des compétitions sportives notoirement dangereuses, abus de l’alcool, usage de stupéfiants par le payeur de prime (sauf prescription médicale), utilisation par le payeur de prime de l’aviation de tourisme, tentative de suicide et du fait volontaire du payeur de prime.

•   Les accidents provenant de la navigation aérienne ne sont couverts que si le payeur de prime emprunte comme passager les lignes commerciales régulières.

•   Les fausses couches, les accouchements avant terme, même par suite d’accident, les grossesses, les accouchements normaux et leurs suites. Les soins médicaux et autres frais ne sont remboursés qu’en cas d’intervention chirurgicale à la naissance ou de complications et si elle survient après les cinq premiers mois de grossesse, dans le cas où elle serait provoquée par un accident extérieur.

•   Les cures thermales, les frais de séjour à la campagne, à la mer et à la montagne (sauf en sanatorium ou préventorium pour les cas prévus à l’annexe).

•   Les maladies ou accidents occasionnés directement ou indirectement par la désintégration du noyau atomique.

Le sida.

•   Les risques professionnels régis par la loi camerounaise sur les accidents du travail et maladies professionnelles.

•   Les soins relatifs à la stérilité.

•   Enfin, les dépenses et frais indiqués ci-dessus doivent correspondre à des actes réalisés durant la période de validité des garanties.

•   Le contrat prend effet au plus tôt au jour et heure auxquels la prime est payée, conformément à l’article 13 du code CIMA qui subordonne la prise d’effet du contrat au paiement de la prime par le payeur de prime.

•   Les mêmes dispositions s’appliquent à tout avenant intervenant au contrat.

•   Le contrat est souscrit pour la durée prévue d’un an.

•   Lorsque le contrat prévoit une clause de tacite reconduction, il est, à l’expiration de l’année d’assurance en cours, reconduit automatiquement d’année en année, sauf défaut de paiement de la prime ou dénonciation par l’une ou l’autre des parties. La dénonciation doit intervenir au moins deux mois avant la date d’expiration, dans les formes prévues à l’article 22 du Code CIMA.

Le contrat peut être résilié avant sa date d’expiration normale, dans les cas et conditions fixés ci-après.

Par le payeur de prime ou l’assureur : chaque année, à la date anniversaire de la prise d’effet du contrat moyennant un préavis de deux mois au moins (article 21 du Code CIMA).

Par l’assureur ou par le courtier :

•   En cas de non-paiement des primes (article 13 du Code CIMA).

•   En cas d’aggravation du risque (article 15 du Code CIMA). Toutefois, cette disposition n’est pas applicable lorsque l'état de santé de le payeur de prime se trouve modifié. (Article 15, alinéa. 2 du Code CIMA)

•   En cas d’omission ou d’inexactitude dans la déclaration du risque à la souscription ou en cours de contrat (article 19 du Code CIMA).

•   En cas de retrait total de l’agrément de l’assureur.

•   Dans tous les autres cas de résiliation autres que ceux visés aux alinéas 1,2 et 3 ci-dessus, l’assureur doit restituer au payeur de prime la portion de prime payée d’avance afférente à la période pendant laquelle les risques ne sont plus garantis.

Lorsque le payeur de prime a la faculté de résilier le contrat, il peut le faire à son choix, soit par lettre recommandée, soit par une déclaration faite contre récépissé au siège social, chez le représentant de l’assureur dans la localité ou chez le courtier, soit par acte extrajudiciaire. La résiliation par l’assureur doit être notifiée au payeur de prime par lettre recommandée adressée au dernier domicile connu de celui-ci.

En cas de résiliation par le payeur de prime, les prestations prévues par le contrat sont dues, pour les sinistres en cours, jusqu’au jour de l’expiration du contrat seulement.

En cas de résiliation par la compagnie, les prestations sont dues au payeur de prime pour les sinistres en cours, jusqu’à la fin du traitement médical et épuisement du maximum prévu à l’annexe.

Les engagements de la compagnie sont basés sur les déclarations faites par le souscripteur à la souscription de l’assurance, soit qu’il agisse comme contractant, soit qu’il agisse comme assuré. A la souscription, le contrat est établi sur la foi des renseignements donnés à l’assureur par le souscripteur.

A ce titre, le payeur de prime est tenu :

•   de répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge.

•   De déclarer, en cours de contrat, les circonstances nouvelles qui ont pour conséquence, soit d'aggraver les risques, soit d'en créer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les réponses faites à l'assureur, notamment dans le formulaire mentionné au 1) ci-dessus.

•   Par ailleurs, indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l'article 80, le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du payeur de prime, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par le payeur de prime a été sans influence sur le sinistre.

•   Si elle est constatée avant tout sinistre, l'assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par le payeur de prime, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée au payeur de prime par lettre recommandée ou contresignée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l'assurance ne court plus.

•   Le montant des cotisations est précisé dans les conditions particulières.

•   La cotisation réglée par le payeur de prime est due à terme à échoir après d'Afripamed SAS. Celle-ci est fixée annuellement et est révisable au 1er janvier de chaque année. En cas d'absence de règlement mensuel, Afripamed SAS procédera auprès de l’assureur à la suspension du contrat entrainant ainsi l'arrêt de la couverture des bénéficiaires.

•   Les cotisations ne peuvent être réglées que par prélèvement automatique sur le compte courant du payeur de prime.

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